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Um estudo inédito sobre incidentes relacionados à assistência à saúde de recém-nascidos revelou que Santa Catarina registrou 1.608 casos desse tipo entre 2014 e 2022. Para a pesquisa, feita pela Sociedade Brasileira para Qualidade do Cuidado e Segurança do Paciente, em parceria com a Universidade Federal de São Carlos (UFSCar), de São Paulo, foram analisados os dados do sistema de notificação em vigilância sanitária da Anvisa, também parceira da pesquisa.

Os dados se referem a todos os recém-nascidos, ou seja, bebês com menos de 28 dias, que sofreram algum tipo de incidente notificado no período de oito anos. Com a quantidade de casos, Santa Catarina tem o sexto maior número de incidentes com recém-nascidos no país.

Em todo o Brasil, entre abril de 2014 e dezembro de 2022, foram 39.373 notificações de incidentes envolvendo recém-nascidos. Desses, 99,1% ocorreram em ambientes hospitalares, com outros 0,2% em laboratórios de análises clínicas e 0,7% em outros serviços.

Cerca de 68,3%, o que equivale a 26.913 casos, foram classificados como eventos adversos, sendo os mais frequentes falhas envolvendo cateteres venosos (16,7%), e lesões por pressão (10,8%). Outros eventos adversos considerados na pesquisa foram extubações acidentais (5,7%) e queda do paciente (2,6%). De acordo com a Sociedade Brasileira para Qualidade do Cuidado e Segurança do Paciente, são ocorrências que podem ser evitadas.

— Na neonatologia, tudo é muito pequeno e delicado […] Os cateteres, sondas e tubos usados nesses bebês têm calibre muito reduzido e são feitos de materiais delicados. Isso faz com que estes dispositivos possam se deslocar ou obstruir com facilidade, o que pode gerar complicações importantes — explica a neonatologista e membro do órgão, Cristina Ortiz Sobrinho Valete.

Para ela, as lesões por pressão também merecem atenção, já que a pele do recém-nascido é “extremamente frágil e fatores como imobilização, ventilação, sedação ou até o estado nutricional podem favorecer o aparecimento de lesões”.

A pediatra também alerta para a necessidade do cuidado com as quedas com recém-nascidos.

— Para um bebê, uma queda aparentemente pequena representa duas ou três vezes a sua própria altura corporal, então o impacto é grande. Dentro das instituições, os recém-nascidos não devem ser transportados no colo durante deslocamentos e nunca podem ser deixados em superfícies sem supervisão — diz.

Dessa forma, a prevenção é esforço entre profissionais e familiares do bebê, com adoção de protocolos clínicos e segurança específicos, segundo a médica.

A região Sudeste é a que mais registrou casos relacionados a esse tipo de incidente, representando 39,7% dos casos. Depois, vem a região Nordeste, com 25,9% dos registros. A região Centro-Oeste aparece logo em seguida, com 17,3% dos casos, enquanto o Sul (15,4%) e o Norte (1,7%) aparecem depois.

Mortes por eventos adversos

A pesquisa também mostrou que a frequência de eventos adversos associados a procedimentos cirúrgicos que evoluíram para a morte do bebê também é alta, chegando a 1,5%. A médica explica que a maioria das cirurgias em recém-nascidos é de urgência, o que já mostra a gravidade do caso, com desafios como manter a temperatura corporal da criança.

— Sabemos que as crianças são vulneráveis aos eventos adversos, e os recém-nascidos são ainda mais sensíveis. Esses eventos são evitáveis e, quando acontecem, frequentemente causam danos. A frequência, registrada pela Anvisa e detalhada neste estudo, deixa evidente que precisamos agir de forma consistente para evitar essas ocorrências — aponta.

Além dos números de ocorrências de incidentes e mortes, a pesquisa também mostrou que o sistema de notificações da Anvisa tem limitações, com categorias pouco claras, termos redundantes e dificuldade de delimitação temporal dos incidentes. Em 2025, a Anvisa atualizou o sistema, com aprimoração de critérios de qualificação.